尹伊文：“后疫情时代”，医疗经济怎么补短板？ - 比思論壇

世界范围内，第二波疫情已经来袭，中国虽然防控严密，但全球经济复苏仍可能受较大影响，稳定外需的形势依然严峻，因此扩大内需摆上了极为重要的位置。

医疗服务是供给侧的短板，是需要聚焦的重点领域，是应该加快推动建设的一个重大项目。补好这个短板，不仅能够拉动GDP，还能够促进中国经济结构转型升级。

补医疗服务的短板，要聚焦两个领域：医院的建设，医生的培养。如何建设，如何培养，不能走造成短板的老路，而是应该有“后疫情时代”的新思路。

疫情给了人们深刻的教训，让人们有了新的思考。孙春兰在视察武汉疫情时说过一句令人深思的话：“宁可让床等人，也不要让人等床。”这展示了一条新的思路。

如果从医院的“经济效益”来看，“人等床”是更能够实现医院经济效益最大化的；但如果从整个社会的“健康效益”来看，“床等人”是更能够实现社会健康效益最大化的。那么，在接受了疫情教训之后，应该有什么样的新思路来指导医院建设呢？是从医院的微观经济效益来考虑资源配置？还是从社会的宏观健康效益来考虑？

疫情蔓延的震撼使很多人认识到，如果偏重微观经济效益而轻视宏观健康效益，最终微观个人的经济利益在疫情中也将受损，而重视宏观健康效益，则可以使微观的经济利益获得长期收益。

以宏观健康效益为重，是指导医院建设的正确思路，而过去在进行医院建设的时候，却有很多以微观经济效益为重的举措，这需要纠错调整，譬如公立医院的“独立创收”。

政府给公立医院的财政拨款在医院总支出中的占比很小，医院需要自己独立创收，要以自己微观的经济效益为重才能生存发展。结果导致了很多有利短期微观、有损长期宏观的现象。譬如，有的医院为了不出现“床等人”的经济效益“非最大化”，就让患者多住院、多检查，结果大大加重了社会医保的支出；还有的大医院千方百计扩建，以便多收患者、多创收，结果把小病患者都吸引到大医院，使基层的小医院因缺乏病人而陷入无力发展的窘境。这些基层小医院在防疫抗疫中的作用是非常重要的，如果基层医院能够提供足够良好的服务，轻症患者就可以就近治疗，未病者就可以得到预防的关照，但如果基层医院不能提供足够良好服务，大量人群就要涌到大医院，结果交叉感染，疫病蔓延。

所谓“床等人”，并不是说床越多越好，也不是要以床数为标准来指导医院建设。“床等人”的思路是强调以社会的健康效果为目标，而不是以医院的利润为目标。决定床的数量，要根据科学规律，而不是市场规律。笔者和美国的医务工作者考察过古巴的医疗机构，看到了美古两国在“床等人”方面的不同思路，不同决策，以及不同的社会健康效果。

我们访问一个古巴老年人医疗康复机构时，美国医务人员问这个机构的等候名单（waiting list）有多长，因为在美国进入这样的机构是要排队的，先报名列入等候名单，有了空位再通知病人，这样可以最大限度地减少医务人员空置浪费的可能性。当古巴医务人员听到这个问题时很困惑，搞不明白什么是“等侯名单”,因为他们完全没有这个概念，经过翻译再三解释才搞明白，他们说：“我们没有等候名单，现在我们有治疗100个病人的能力，但是只有81名病人。”

类似的“床等人”现象还表现在医院的服务时间方面，古巴的基层社区综合诊所是24小时全天服务。这种服务时间使美国医务工作者大吃一惊，因为美国的诊所晚上关门，大医院晚上即使不关门，也不提供正常服务。古巴人听说美国诊所晚上关门非常惊异，他们说夜晚和凌晨是许多疾病的高发时段，在第一时间进行治疗，才能取得最佳效果。他们还说，许多人白天要上班，晚上才有时间来看一些不是十分严重的病，如果晚上不开门，这些人就会扛着小病不去看了，而小病不看是会酿成大病的。

美国和古巴的这两种不同做法，反映了二者是按照不同的规律来作决策。美国诊所晚上关门是按市场规律办事，因为可以减少人力成本以增加利润。古巴诊所24小时服务，是因为它不按市场规律办事，而是遵循医疗保健的科学规律，因此少考虑人力成本，多考虑医疗效果。

就社会健康效果的宏观指数来看，古巴明显优于美国。根据世界银行的数据（2015年），预期寿命美国是78.69，古巴是79.57；5岁以下儿童死亡率（每千人），美国是6.6，古巴是5.6。古巴比美国贫穷得多，贫穷国家一般比富裕国家的预期寿命和儿童死亡率要差，古巴的优越表现，是因为它有以“社会健康效果为目标”的公益性医疗机构。

1978年之后，中国的医疗体制改革强调了“市场化”“商业化”，淹没了“公益性”；2003年的非典疫情敲响了一记警钟，“公益性”之声开始响亮起来，这次的新冠疫情再次敲响警钟，“公益性”获得更广泛的社会共识，建设“公益性”的医院应该加大力度。

如果只建设医院，而医院里没有足够的医生，这样的医院能够提供的治疗服务将大打折扣。医生的数量不仅与治疗服务相关，而且还与预防工作相关，这在疫情防控中是至关重要的。

从国际经验来看，医生充足能够弥补医院设施的不足，古巴在这方面也是个突出的例子。若用医院设施来做比喻，古巴的医院就像是落后的乡镇医院，美国则是堂堂的“三甲医院”，但在抗击相同疫情的时候，古巴的效果却优于美国。

譬如2014年的基孔肯雅热疫情，美国在加勒比海的波多黎各自治邦有31人死亡，与其邻近的古巴，死亡率却是零[1]；又譬如塞卡病毒疫情，美国仅南佛罗里达就有211例病患，而全古巴只有3例[2]。

根据2014年世界银行的数据，每千人的医生人数，古巴是7.5，美国是2.4，中国是1.4。由于医生数量充沛，古巴建立了全覆盖的初级医疗保健网，有高密度的家庭医生在基层社区工作，因此它能将预防关口前移，织密织牢第一道防线，避免小病酿成大疫。